Методичні рекомендації для студентів 3 курсу лікувального факультету.
Укладачі: професор Цірятьева С.Б. професор Кечеруков А.І. доцент Горбачов В.М. доцент Алієв Ф.Ш. к.м.н. Чернов І.А. асистент Барадулін А.А. асистент Комарова Л.М.
Затверджено ЦКМС ТюмГМА як навчально-методичного посібника
(Протокол № 3 від 16.12.04)
Студент повинен знати. Структуру, оснащення та обладнання відділення реанімації, клінічну гігієну і догляд за хворими, які перебувають на ШВЛ, в несвідомому і агональном станах.
Студент повинен вміти виявити термінальний стан пацієнта, що вимагає проведення серцево - легеневої реанімації, відновити прохідність верхніх дихальних шляхів, вводити повітропровід, здійснити непрямий масаж серця, штучне дихання, виконати вентиляцію легенів апаратом маска - мішок.
План вивчення теми
1. Фізіологія і патофізіологія термінальних станів
2. Критерії діагностики термінальних станів
3. Класифікація термінальних станів
4. Етапи серцево - легеневої реанімації
5. Приватні клінічні випадки в серцево - легеневої реанімації
6. Терапія постреанимационного періоду
Фізіологія і патофізіологія термінальних станів
Підтримка нормальної тканинного метаболізму в основному залежить від адекватності доставки кисню, тобто від функціонування серцево-судинної системи. Нездатність організму доставляти кисень швидко призводить до наступних змін.
Протягом невеликого періоду після зупинки серця РаО2 катастрофічно падає, так як кисень продовжує споживатися тканинами. На додаток до цього, прогресуюче накопичення СО2 зрушує криву дисоціації оксигемоглобіну вправо. Це спочатку покращує передачу кисню тканинам, але без триваючого його надходження виникає гіпоксія тканин. У мозку РаО2 падає з 13 кПа до 2,5 кПа протягом 15 секунд, при цьому свідомість втрачається. Після однієї хвилини РаО2 падає до нуля.
Мозок і серце мають порівняно високий рівень споживання кисню (4 мл / хв і 23 мл / хв відповідно), отже, рівень доставки кисню до цих органів при зупинці серця швидко впаде нижче критичного рівня. У разі фібриляції шлуночків метаболізм міокарда зберігається в межах нормального рівня, виснажуючи запаси кисню і високоенергетичних фосфатів. Ацидоз виникає в результаті зростаючого анаеробного метаболізму і накопичення вуглекислоти в тканинах.
Ступінь вираженості ацидозу, розвиваючого в мозку, навіть на тлі заходів первинної реанімації стає загрозою життєздатності тканин вже через 5-6 хвилин. У серці при відновленні адекватного ритму ацидоз придушує скоротність і підвищує ризик розвитку аритмій.
Серцево-судинна недостатність запускає стресову реакцію. Відбувається масивний викид катехоламінів, кортикостероїдів, антидіуретичного і інших гормонів. Можливими повреждающими факторами цих процесів можуть бути гіперглікемія, гіпокаліємія, підвищений рівень лактату і схильність до аритмій.
Критерії діагностики термінальних станів
Основні параметри життєво важливих функцій слід оцінювати на так званому догоспітальному етапі і на спеціалізованому етапі.
На догоспітальному етапі оцінюються параметри життєво важливих систем організму:
Центральна нервова система
· Наявність свідомості або ступінь його гноблення
· Стан зіниць і їх реакція на світло
· Збереження рефлексів (рогівковий)
Серцево-судинна система
· Колір шкірних покривів
· Наявність пульсу і його характер на периферичних артеріях
· Наявність і величина артеріального тиску
· Наявність пульсу на центральних артеріях
· Наявність тонів серця
· Наявність спонтанного дихання
· Частота, ритмічність і глибина дихання
На спеціалізованому етапі оцінюються ті ж життєво важливі системи організму на основі даних інструментальних методів діагностики:
· Дослідження газів крові
· Моніторинг артеріального тиску і контроль центрального венозного тиску (ЦВТ)
· Спеціальні методи діагностики причини термінального стану
Класифікація термінальних станів
Колапс - швидке зниження артеріального тиску внаслідок зниження тонусу судинної стінки з розвитком раптової серцевої слабкості, не супроводжується порушенням функції інших органів і систем.
Шок - швидке зниження артеріального тиску внаслідок зниження тонусу судинної стінки і розвитку серцево - судинної недостатності різного генезу, що супроводжується вираженими порушеннями функції інших органів і систем. Виділяють гіповолемічний, кардіогенний, септичний та анафілактичний шок.
Шок 1 ступеня - свідомість збережена, хворий вступає в контакт, злегка загальмований. АТ більше 90 мм рт. Ст, пульс 85 - 95 ударів в хвилину. Шкірні покриви бліді.
Шок 2 ступені - хворий в свідомості, загальмований. Шкірні покриви бліді, холодні, липкий піт, акроціаноз. АТ 90 - 70 мм рт ст, пульс 110 - 120 в хвилину, слабкого наповнення. Дихання поверхневе, ЦВД знижено.
Шок 3 ступені - хворий адінамічен, загальмований, відсутня реакція на больовий подразник. Шкірні покриви бліді, холодні, з синюшним відтінком. Дихання поверхневе, часте до 25 - 30 дихальних рухів в хвилину. Пульс 130 - 140 ударів в хвилину. АТ 50 - 70 мм рт ст. ЦВД дорівнює нулю або негативне, анурія.
Шок 4 ступеня - предагональное стан.
Предагонія - етап вмирання організму, що характеризується практично повною пригніченням свідомості, зниженням рефлексів. Зіниця звужений, на периферичних судинах визначається нитковидний пульс, різко знижений АТ до 50 - 60 мм рт ст, пульс на центральних артеріях збережений, вислуховується прискорене поверхневе дихання.
Агонія - свідомість відсутня, рефлекси різко ослаблені, зіниця звужена. Пульсація на периферичних артеріях не визначається, але збережена на центральних. АТ різко знижений до 40 - 50 мм рт ст, дихання патологічне (Куссмауля, Біотта, Чейн - Стокса).
Клінічна смерть - оборотний етап вмирання. Свідомість відсутня, рефлекси отсутствую, зіниця широкий, пульс відсутній і на центральних і на периферійних артеріях, дихання відсутнє, АТ не визначається. Звичайна тривалість клінічної смерті 5 - 6 хвилин, при цьому пошкодження клітин кори головного мозку ще оборотні, що робить можливим пожвавлення організму.
Біологічна смерть - До формування достовірних ознак факт настання біологічної смерті встановлюється лікарем або фельдшером за сукупністю наступних симптомів: відсутність серцевої діяльності (відсутність пульсу на великих артеріях, тони серця не вислуховуються, немає біоелектричної активності серця), час відсутності серцевої діяльності достовірно більше 25 хвилин ( в умовах нормотермии), відсутність самостійного дихання, максимальне розширення зіниць і відсутність їх реакції на світло, відсутність роговічног рефлексу, наявність посмертного гіпостазов в пологих частинах тіла.
До достовірним ознаками біологічної смерті відносяться трупні плями. які формуються через 2 - 4 після припинення серцевої діяльності; трупне задубіння - ущільнення і скорочення скелетних м'язів, що створює перешкоду для пасивних рухів в суглобах. Виявляється через 2 - 4 години від моменту зупинки серця, дозволяється через 3 - 4 доби.