Лапароскопія при перитоніті. Показання до лапароскопії при перитоніті
Лапароскопія і лапароскопічні операції досягли такого рівня, що, з одного боку, замінюють ряд діагностичних методів, а з іншого - здатні замінити практично всі операції в черевній порожнині, що виконуються при лапаротомії. Але при гнійного перитоніту їх можливості обмежуються самим характером процесу. Якщо джерело перитоніту до лапароскопії не видалений, то в цих випадках проводять операцію по його усуненню і санацію черевної порожнини. Але найчастіше це роблять при первинній лапаротомії.
При перитоніті. коли його характер і поширеність встановлені при первинній операції, роль лапароскопії зводиться до можливої додаткової, повторної санації черевної порожнини, контролю за становищем дренажів, що відбувається надзвичайно рідко. При підозрі на ранню спаечную кишкову непрохідність лапароскопічне дослідження допоможе усунути ці спайки. Розлитої перитоніт і його ускладнення, які були практично у всіх наших хворих, супроводжуються парезом шлунково-кишкового тракту, що не тільки ускладнює, а й робить небезпечним введення лапароскопа. І тільки при обмеженому процесі можливо його введення в контралатеральної області.
Основним показанням для лапароскопії в наших умовах була спайкова непрохідність, при якій поділялися склеєні фибрином петлі і віддалялися спайки. Здійснення лапароскопії при перитоніті у наших хворих при гострій непрохідності та дотриманні зазначених вище умов було можливо, так як черевна порожнина у них завжди була ушита (до програмних лапаростомія ми не вдавалися). Але виконано це було в одиничних випадках, що пояснюється розвитком ускладнень вже самого розлитого перитоніту, що відбувалося на тлі прогресування процесу і вимагав релапаротомий, при якій санувати вся черевна порожнина і відокремлювалися спайки.
На підставі свого скромного досвіду ми формулюємо показання до лапароскопії при перитоніті в такий спосіб.
1. Рання спайкова кишкова непрохідність.
2. Контроль за положенням дренажу при підозрі на його перегин або зміщення.
3. Можливість санації черевної порожнини при відмежованих формах перитоніту.
4. Поява ознак післяопераційного перитоніту.
5. Підозра на внутрішньочеревний кровотеча.
Протипоказаннями до проведення лапароскопії є:
1. Різке здуття кишечника.
2. Ранній післяопераційний період після операції з приводу кишкової непрохідності на грунті спайкової хвороби.
3. Зовнішні свищі, в тому числі штучні.
4. Нагноєння післяопераційної рани.
Технічні умови проведення лапароскопії при перитоніті залишаються тими ж, що і при "спокійній" черевної порожнини. Ця маніпуляція значно полегшується, якщо дослідження було повторним, а при першому в черевній порожнині залишена гільза.
Знеболювання при лапароскопії проводять під внутрішньовенним наркозом, так як при перитоніті завжди канюлірована вена. При тривалій маніпуляції доцільно вдаватися до інтубаційної наркозом з релаксантом.
У зв'язку з з'являються роботами по лікуванню перитоніту у дітей за допомогою лапароскопії ми хочемо висловити і свою думку з приводу цього методу лікування. З нашої точки зору, лапароскопічне видалення червоподібного відростка при гострому апендициті або перфорації кишечника і одночасне дренування черевної порожнини відрізняється тільки доступом при наданні стандартної хірургічної допомоги, але не принциповою зміною самого методу лікування. Природно, що такий метод є менш травматичним і в однаковій мірі ефективним, як і відкрита лапаротомія, тим більше що при лапароскопії можлива обробка очеревини ультразвуком за допомогою розчинів антибіотиків через 6-12, 24 і 48 ч з подальшим опроміненням її гелій-неоновим лазером.
Ситуація кардинально змінюється при розлитому гнійному перитоніті. при якому вже був видалений джерело перитоніту, санірувана і дренувати черевна порожнина, а перитоніт прогресує, та ще дає ускладнення. Саме про таких хворих, що надходять для повторних операцій, йдеться в нашій роботі, про що вже було сказано раніше.
Таким чином, лапароскопічне лікування перитоніту можливо проводити при локальних і непоширених формах (наприклад, при гострому апендициті з розвитком перитоніту в правої клубової області, правом латеральному каналі і малому тазі).