Лихоманка денге - гостра арбовирусная зооантропонозная інфекційна хвороба з трансмісивним механізмом передачі збудника, яка може протікати в класичній і геморагічної формі (шоковий синдром денге, ШСД).
Історія і поширення
Перший спалах лихоманки денге зареєстрована у 1635 р в Карибському басейні. У наступні 3 століття хвороба реєструвалася в багатьох країнах з тропічним і субтропічним кліматом. Геморагічна форма хвороби описана в 1953 р на Філіппінах, однак випадки смертельного перебігу з розвитком шоку описувалися і раніше.
В даний час лихоманка денге є однією з широко поширених арбовірусних інфекційних хвороб. Щорічно, за оцінками ВООЗ, більше 500 000 чоловік переносять важку форму, хворіє до 50 000 000 чоловік. Роль комарів в поширенні хвороби доведена в 1907 р збудник виділений і вивчений А.Себіном в 1944 р
Збудник - РНК-вірус сімейства флавивирусов, роду Flavivirus, має розміри 17-25 нм, малоустойчив в навколишньому середовищі. За антигенною структурою виділяють 4 серотипу вірусу - I, II, III, IV. Вірус за антигенною структурою близький до вірусу жовтої лихоманки, лихоманки Західного Нілу і японського енцефаліту.
Епідеміологія
У природних вогнищах вірус циркулює серед мавп, лемурів, білок і кажанів; вірус переносять комарі роду Aedes. Природні вогнища існують в тропічних і субтропічних регіонах Америки, Африки, Південної та Південно-Східної Азії, Океанії і Австралії.
Під час епідемій основним джерелом вірусу є хвора людина, переносником - комар Aedes aegypti. Комар здатний передати збудника через 8-12 днів після кровососания хворого. Епідемії в містах та населених пунктах мають «вибуховий» характер, їх епіцентром найчастіше бувають лікарні і школи. Хворіють переважно діти і новоприбулі в ендемічний осередок. Імунітет короткочасний, типоспецифический. При повторному зараженні інших серотипом або наявності проти нього вродженого імунітету часто розвивається ШСД.
З місця впровадження вірус проникає в регіонарні лімфатичні вузли і ендотелій судин, де відбувається його реплікація протягом інкубаційного періоду. Потім розвивається вірусемія, яка реєструється з кінця інкубаційного періоду і в перші 3-5 днів хвороби. При цьому вірус вражає багато органів і тканини, з чим пов'язують повторну хвилю лихоманки. Поразка ендотелію судин супроводжується підвищеною їх проникністю.
При первинному зараженні розвивається «класична» доброякісна форма хвороби. При повторному інфікуванні іншим серотипом вірусу або у дітей до 1 року, що мають пасивний імунітет, утворюється імунний комплекс антіденге lg - вірус денге, який фіксується Fc-рецепторами мононуклеаров. В результаті відбувається інфікування вірусом щодо стійких до нього клітин [моноцитів, гістіоцитів, зірчастих ретикулоендотеліоцитів (купферовские клітини)]. Це призводить до різкого зростання інтенсивності вирусемии, ураження судин, посилення інтоксикації, плазморее зі згущенням крові, тромбогеморрагіческій синдрому і розвитку ШСД, який, як правило, спостерігається у жителів (дітей) ендемічних регіонів.
Патоморфологія
У померлих від геморагічної форми лихоманки денге виявляють крововиливи в шкірі, оболонках і корі головного мозку, епікарді, міокарді, в слизової і серозної оболонках кишечника. У печінці, нирках, серці, речовині мозку виявляють виражені дистрофічні зміни. Характерні зміни в судинах, особливо дрібних: набухання і деструкція ендотелію, периваскулярний набряк і інфільтрація мононуклеарами.
Смерть настає в результаті ІТШ, що супроводжується згущенням крові і тромбогеморрагіческій синдромом.
Клінічна картина лихоманки денге
Інкубаційний період 3-15, частіше 5-8 днів. Хвороба проявляється в двох формах - класичної та геморагічної лихоманки (ШСД).
Класична лихоманка денге характеризується раптовим підйомом температури тіла до 39-41 ° С, ознобом, інтенсивним головним болем, болями в очних яблуках, м'язах, суглобах, кінцівках, нудотою, частою блювотою. Через 3-4 дні температура тіла знижується до норми, стан хворих поліпшується. У більшості хворих після ремісії, що триває 1-2 дні, розвивається друга хвиля лихоманки, що триває 2-3 дні і супроводжується тими ж симптомами, що і перша, але менш вираженими.
При огляді звертають на себе увагу гіперемія і одутлість особи, ін'єкція склер і кон'юнктив, болючість при натисканні на очні яблука, гіперемія шкірних покривів. У більшості хворих на тлі еритеми з'являється рясна мелкоточечная висип, яка під час другої хвилі набуває плямисто-папульозний характер. Висипання супроводжуються сверблячкою, через кілька днів, в періоді реконвалесценції, з'являється лущення шкіри.
Постійний симптом - поліаденопатія. Лімфатичні вузли м'які, безболісні. Крім артралгії, відзначають хворобливість при русі в суглобах, особливо колінних. В результаті цього хода стає повільної, «важливою» - «хода денді» (звідси назва хвороби). У 1-й день спостерігають тахікардію, яка змінюється брадикардією. Мова обкладений, на м'якому небі часто виявляють енантему у вигляді дрібних везикул. Можливі порушення свідомості, марення.
Після зниження температури тіла зберігається тривала астенізація. При дослідженні крові з 2-3-го дня виявляють лейко- і нейтропенія, при дослідженні сечі - скороминущу протеинурию. Можливо абортивний перебіг хвороби. При цьому лихоманка триває не більше 3 діб, висип ефемерна, поліаденопатія відсутня.
Геморагічна лихоманка денге зазвичай спостерігається у дітей. Починається з різкого підйому температури тіла, який супроводжується головним болем, анорексією, нудотою, блювотою, болями в животі. На відміну від класичної лихоманки денге міалгії, артралгії та остеоалгіі спостерігають рідко. Часто відзначають поліаденопатія і збільшення печінки. Зниження температури тіла на 3-4-й день супроводжується прогресуючим погіршенням стану хворого. Шкірні покриви стають холодними, пульс частішає, артеріальний тиск падає.
Уже в гарячковому періоді з'являються перші ознаки підвищеної кровоточивості - петехії, носові кровотечі, позитивний симптом джгута. Після зниження температури тіла вони різко посилюються. Характерні петехии, екхімози, кровоточивість ясен, шлунково-кишкові та легеневі кровотечі, метрорагії. Вони поєднуються з клінічними ознаками шоку, ураженням нирок. У пережили цей важкий період настає повне одужання протягом декількох тижнів.
За критеріями ВООЗ, виділяють 4 ступеня тяжкості геморагічної лихоманки денге.
- характеризується загальними симптомами і позитивної турнікетною пробою (симптом джгута);
- характеризується появою ознак спонтанної кровоточивості (внутрішньошкірні крововиливи, шлунково-кишкові кровотечі, кровотечі з ясен);
- розвивається ШСД. Поряд з ознаками, наявними при другого ступеня, з'являються циркуляторная недостатність і порушення;
- характеризується розвитком декомпенсованого шоку (АТ не визначається).
При всіх ступенях геморагічної лихоманки денге спостерігають прогресуючу тромбоцитопенії та гемоконцентрацию. Характерні також гіпоальбумінемія, підвищення активності трансфераз, рівня сечовини. Знижує протромбіновий активність крові, розвивається гіпофібриногенемія, в крові з'являються ПДФ, виснажується система комплементу.
Діагноз і диференційний діагноз
Під час спалахів в типових випадках клінічний діагноз не викликає труднощів. Для виявлення атипових і спорадичних випадків використовують виділення культури вірусу з крові з подальшим типуванням, серологічні методи (РН, РСК, РОДА, ІФА та ін.).
Диференціальний діагноз проводять з флеботомная лихоманкою (паппатачи), жовтої та іншими геморагічні гарячки, малярією, менінгококкеміей, рикетсіозу, кір, скарлатина, грип.
Лікування лихоманки денге
Етіотропна терапія не розроблена. Проводять патогенетичну терапію, протишокові заходи. Є дані про ефективність гепарину.
Прогноз при класичній лихоманці денге сприятливий, летальність менше 1%, при геморагічної лихоманки 1-2-го ступеня прогноз також сприятливий. При розвитку ШСД летальність досягає 10% і більше.
Профілактика. Основним напрямком є боротьба з комарами-переносниками, використання засобів захисту від комарів. Важливе значення має знищення комарів у транспортних засобах, які прибули з ендемічних по лихоманці денге місцевостей. Для вакцинації застосовують рекомбінантний вакцину проти цієї лихоманки, викликаної типом 2 вірусу.
Ющук Н.Д. Венгеров Ю.Я.