Планове протирецидивне лікування.
Режим хворого визначається тяжкістю стану, фазою захворювання (загострення або ремісія), клінічними особливостями, наявністю або відсутністю інтоксикації, ускладненнями хронічного пієлонефриту, стадією ХХН.
Показаннями до госпіталізації хворого є:
- виражене загострення захворювання;
- розвиток труднокоррігіруемой артеріальної гіпертензії;
- прогресуюче зниження функии нирок;
- порушення уродинаміки, що вимагає відновлення пасажу сечі;
- уточнення функціонального стану нирок.
При хронічному пієлонефриті доцільно призначати на 2-3 дні переважно підкисляють їжу (хліб, борошняні вироби, м'ясо, яйця), потім на 2-3 дні подщелачивают дієту (овочі, фрукти, молоко). Це змінює рН сечі, інтерстицію нирок і створює несприятливі умови для розвитку мікроорганізмів.
Антибактеріальні препарати. застосовувані для лікування пієлонефриту, повинні володіти високими бактерицидними властивостями, широким спектром дії, мінімальної нефротоксичністю і виділятися з сечею у високих концентраціях. Використовують наступні засоби:
антибіотики (цефалоспорини, фторхінолони, захищені аміноглікозиди);
нефторірованние хінолони (похідні налідиксової і піпемідіевой кислоти);
Препаратами вибору при емпіричної терапії є захищені пеніциліни (амоксицилін + клавуланат, ампіцилін + сульбактам), високоактивні щодо як грамнегативних бактерій, які продукують β-лактамази, так і по відношенню до грампозитивних мікроорганізмів, включаючи пеніціллінорезістентние і коагулазонегатівние золотисті стафілококи.
При ускладнених формах пієлонефриту і підозрі на інфекцію, викликану синьогнійної палички (Pseudomonasaeruginosa), можуть використовуватися карбоксіпеніцілліни (карбеніцилін, тикарцилін) і уреїдопеніциліни (піперацилін, азлоцилін). Антісінегнойнимі пеніциліни не рекомендується застосовувати в якості монотерапії, так як можливий швидкий розвиток стійкості мікроорганізмів в процесі лікування, тому використовують комбінації цих препаратів з інгібіторами β-лактамаз (тикарциллин + клавуланова кислота, піперацилін + тазобактам) або в поєднанні з аміноглікозидами або фторхінолонами.
Поряд з пеніцилінами широко застосовують і інші β-лактами, в першу чергу цефалоспорини, які накопичуються в паренхімі нирки та сечі в високих концентраціях і володіють помірною нефротоксичність.
Залежно від спектра антимікробної дії і ступеня стійкості до β-лактамаз цефалоспорини підрозділяються на чотири покоління. Цефалоспорини 2-го покоління (цефуроксим і ін.) Використовуються в амбулаторній практиці для лікування неускладнених форм пієлонефриту. При ускладнених інфекціях використовують цефалоспорини 3-го покоління як для прийому всередину (цефіксим, цефтибутен і ін.), Так і для парентерального введення (цефотаксим, цефтриаксон та ін.). Цефалоспорини 4-го покоління (цефепім), зберігаючи властивості препаратів 3-го покоління щодо грамнегативних ентеробактерій і Pseudomonasaeruginosa, більш активні щодо грампозитивних коків.
Препаратами вибору в лікуванні пієлонефриту як в амбулаторних умовах, так і в стаціонарі, вважаються фторхінолони 1-го покоління (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), які активні щодо більшості збудників інфекції сечостатевої системи і мають низьку токсичність, тривалим періодом напіввиведення, що дає можливість прийому 1-2 рази на добу; добре переносяться хворими, створюють високі концентрації в сечі, крові і тканини нирки, можуть застосовуватися всередину і парентеральний (виняток норфлоксацин: застосовується тільки перорально).
Препарати 2-го покоління фторхінолонів: левофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин - виявляють істотно більш високу активність по відношенню до грампозитивних бактерій.
При ХХН - III-V ст. необхідна корекція доз всіх фторхінолонів, при порушенні функції печінки - пефлоксацина.
Фторхінолони Дозволені до застосування у вагітних.
У лікуванні особливо важких ускладнених форм пієлонефриту препаратами резерву. володіють надшироким спектром дії і стійкістю до дії більшості β-лактамаз, є карбапенеми (іміпенем + циластатин, меропенем).
Карбапенеми є засобом вибору для лікування інфекцій, викликаних резистентними штамами мікроорганізмів, насамперед Klebsiellaspp. іліE.Coli, які продукують β-лактамази розширеного спектру.
Поряд з антибіотиками в лікуванні пієлонефриту використовують і інші протимікробні засоби. які вводять в схеми тривалої терапії після відміни антибіотиків, іноді призначають в комбінації з ними, частіше для профілактики загострень хронічного пієлонефриту. До них відносять:
нітрофурани (нитрофурантоин, фуразидин);
налидиксовую і піпемідіевую кислоту;
комбіновані протимікробні препарати (ко-тримоксазол).
Лікування пієлонефриту (після того, як виключені можливі причини порушення пасажу сечі) починають до результатів бактеріологічного дослідження культури, виділеної з посівів сечі, і визначення її чутливості до антибіотиків (емпірична антибактеріальна терапія). Після отримання результатів мікробіологічного дослідження терапія повинна бути скоригована.
Виділяють кошти 1-го ряду, або кошти вибору, які вважаються оптимальними, і кошти 2-го ряду, або альтернативні (табл. 1).