Алкілуючі кошти (мелфалан. Циклофосфамід. Похідні нітрозосечовини. Хлорамбуцил) ефективні приблизно у 30% хворих, перехресної стійкості часто немає. У той же час агресивне лікування цитостатиками. особливо алкилирующими засобами. може зменшити запас стовбурових клітин і перешкодити їх заготівлі для проведення аутотрансплантации.
I. Стандартна хіміотерапія. Лікування продовжують до досягнення максимального ефекту, потім проводять ще 2 курсу. Більш тривала терапія не збільшує тривалість фази плато (стабілізація рівня парапротеина):
- MP (курси проводяться кожні 4-6 тижні): мелфалан. 10 мг / м2 / добу всередину з 1-х по 4-е добу; преднизон. 60 мг / м2 / добу всередину з 1-х по 4-е добу.
- VAD (курси проводяться кожні 4 тижні): вінкристин. 0,4 мг / сут в / в шляхом безперервної інфузії з 1-х по 4-е добу; доксорубіцин. 9 мг / м2 / добу в / в шляхом безперервної інфузії з 1-х по 4-е добу; дексаметазон. 40 мг / добу всередину з 1-х по 4-е, з 9-х по 13-е і з 17-х по 21-ту добу.
- Дексаметазон у вигляді монотерапії (проводиться кожні 2 тижні): 40 мг / добу всередину протягом 4 діб через тиждень.
- Талідомід (може поєднуватися з дексаметазоном): початкова доза - 100 мг / добу всередину з підвищенням до 400 мг / сут на ніч при добрій переносимості. При рецидивах талідомід. інгібітор ангіогенезу, дозволяє досягти тривалої ремісії у третини хворих. У поєднанні з дексаметазоном частота ремісії підвищується до 70% (з них 15% повних). Навіть при прогресуванні хвороби після аутотрансплантації стовбурових клітин монотерапія талідомідом ефективна в 30% випадків. Так як препарат тератогенні, нейротоксічен (сонливість, нейропатії) і підвищує ризик тромбозів, слід дотримуватися обережності.
II. Інші схеми хіміотерапії:
- М-2 (курси проводять кожні 5-6 тижні): мелфалан. 0,25 мг / кг / добу всередину з 1-х по 4-е добу; преднизон. 1 мг / кг / добу всередину з 1-х по 7-е добу; вінкристин. 0,03 мг / кг в / в в 1-у добу; кармустин. 1 мг / кг в / в в 1-у добу; циклофосфамід. 10 мг / кг в / в в 1-у добу.
- VBA P (курси проводять кожні 3 тижні): вінкристин. 1 мг в / в в 1-у добу; кармустин. 30 мг / м2 в / в в 1-у добу; доксорубіцин. 30 мг / м2 в / в в 1-у добу; преднизон. 100 мг / добу всередину з 1-х по 4-е добу.
- ЄС (курси проводять кожні 4 тижні): етопозид. 100 мг / м2 / добу в / в з 1-х по 3-й добі; циклофосфамід. 1000 мг / м2 в / в в 1-у добу.
- DVD (курси проводять кожні 4 тижні): ліпосомний доксорубіцин. 30-40 мг / м2в / в в 1-у добу; вінкристин. 2 мг в / в в 1-у добу; дексаметазон. 40 мг / добу всередину з 1-х по 4-е добу.
- BLT-D (щоденний прийом): кларитроміцин. 500 мг всередину 2 рази на добу; талідомід. 100-200 мг всередину на ніч; дексаметазон. 40 мг всередину 1 раз в тиждень.
III. Результати стандартної хіміотерапії:
- Монотерапія алкіліруюшім засобом однаково ефективна при його курсовому застосуванні (кожні 4-6 тижні) і щоденному прийомі в низьких дозах. Частота ремісії становить приблизно 30%. Додавання преднизона (наприклад, схема MP) підвищує частоту ремісії до 50-60%.
- VAD дещо частіше викликає ремісії, ніж MP. і досягаються вони швидше. Тривалість ремісії при VAD становить приблизно 15-18 міс і мало відрізняється від інших схем 1-й лінії.
- Результати монотерапії глкжокортікоїди (дексаметазон) майже не відрізняються від терапії VAD і MP. Інші схеми хіміотерапії не мають переваг в порівнянні з MP. Ці схеми рідко викликають тривалі повні ремісії.
- Поєднання талідоміду з дексаметазоном викликає ремісію в 70% випадків, з них в 15% - повну.
IV. Тривалість терапії. Лікування продовжують до досягнення фази плато (стабілізація рівня парапротеина на кілька місяців). Подальше продовження хіміотерапії не збільшує виживаність, але підвищує ризик вторинних пухлин, особливо гострих лейкозів.
V. Ремісія або стабілізація. Після досягнення ремісії або стабілізації після хіміотерапії проводять підтримуючу терапію або високодозової хіміотерапію з аутотрансплатаціей стовбурових клітин. Цілком припустимо і припинити лікування, залишивши хворого під наглядом.
Підтримуюча терапія залишається предметом суперечок. Деякі дослідники повідомляють, що монотерапія преднизоном. 50 мг всередину через день, або інтерфероном альфа продовжує ремісію після стандартної хіміотерапії, якщо ремісія майже повна, а також при IgA-миеломе і миеломе Бенс-Джонса. Навіть при мінімальній ефективності VAD підтримуюча терапія преднізоном, 50 мг всередину через день, значно подовжує загальну і безрецидивную виживання без виражених побічних ефектів. Хоча додавання інтерферону альфа до преднізону продовжує ремісії, значного збільшення виживаності досягти не вдається. Результати монотерапії інтерфероном альфа суперечливі. Ефективність підтримуючої терапії талідомідом або Бортезоміб вивчена недостатньо.
Високодозну хіміотерапію проводять як в поєднанні з опроміненням всього тіла, так і самостійно. Опромінення всього тіла підвищує число ускладнень і летальність і, як правило, не використовується, якщо раніше променева терапія вже проводилася. У більшості центрів високодозну хіміотерапію при мієломної хвороби проводять за допомогою в / в введення алкилірующих коштів, зазвичай - мелфалана. Ці схеми частіше викликають ремісію, в тому числі повну. Протипоказанням до високодозової хіміотерапії є серцева, легенева, печінкова і ниркова недостатність.
Високодозової хіміотерапія з аутотрансплантацией стовбурових клітин крові в ряді досліджень супроводжувалася більшою частотою повних ремісій і збільшенням загальної та безрецидивної виживаності в порівнянні зі стандартною хіміотерапією, особливо у хворих молодше 60 років. В інших дослідженнях, незважаючи на велику частоту повних ремісій, підвищення загальної виживаності не відзначено. Стовбурові клітини крові заготовлюються в момент досягнення максимального ефекту стандартної хіміотерапії. Завдяки вдосконаленню симптоматичної терапії летальність при аутотрансплантації зазвичай не перевищує 1-2%, але лікування при цьому не досягається.
Проведене у Франції дослідження показало, що подвійна аутотрансплантация дає кращі результати, ніж звичайна. Але так як інтенсивність хіміотерапії в цьому дослідженні була нижчою за звичайну, переваги подвійний трансплантації представляються спірними.
Алотрансплантація стовбурових клітин, на жаль, дає високу летальність (до 40%). Тому вона використовується головним чином в клінічних випробуваннях у молодих хворих, що мають сумісного по НLA донора. Переливання донорських лейкоцитів дає деяке зниження рівня парапротеина, але супроводжується важкою реакцією "трансплантат проти господаря". Деякі центри намагаються проводити таким хворим подвійну трансплантацію (алотрансплантація після аутотрансплантації). Цей підхід дає високу частоту повних ремісій, але довгостроковий прогноз у цих хворих поки не відомий.
Аутотрансплантація кісткового мозку. Так як костномозговая суспензія містить велику кількість пухлинних клітин, її піддають попередньому очищенні. Проте видалення пухлинних клітин не позначається на виживання. Причина, мабуть, криється в значній кількості пухлинних клітин, які залишаються в організмі навіть після високодозової хіміотерапії.
VI.Прогрессірованіе хвороби на тлі лікування. Застосовують схему ESHAP (Додаток Г-3), комбінацію VAD з циклофосфамідом. талідомід. бортезоміб і миш'яковистий ангідрид. Монотерапія Бортезоміб дозволяє домогтися ремісії у 35% хворих, причому у 5% - повною. Додавання бортезомібу або мишьяковістого ангідриду до невеликих доз мелфалана або антрациклінів дозволяє домогтися ремісії навіть при стійкості до цих препаратів. Поєднання бортезомібу з талідомідом також покращує результати лікування. Про це слід пам'ятати при виборі тактики лікування у хворих з рецидивом після хіміотерапії.