У статті представлені сучасні погляди на морфологічне дослідження печінки при хронічних захворюваннях. Висвітлено основні нозології, що вимагають гістологічного дослідження.
За останні десятиліття були значно вдосконалені неінвазивні методи діагностики хронічних захворювань печінки. Завдяки появі чутливих і специфічних сироваткових маркерів, накопичення досвіду в проведенні ультразвукової еластографії печінки (за допомогою апарату FibroScan) і розробці магнітно-резонансної еластографії пункційну біопсію для діагностики хронічних захворювань печінки, зокрема для визначення стадії фіброзу, стали застосовувати рідше [1-3] . Проте для ряду патологічних процесів (змінені показники функції печінки неясного генезу, системні або метаболічні порушення (гемохроматоз, хвороба Вільсона - Коновалова)) вона залишається золотим стандартом.
Біопсію використовують в діагностиці хронічних захворювань печінки (первинний біліарний цироз, первинний склерозуючий холангіт, аутоімунний гепатит) і вогнищевих утворень (диспластические зміни, доброякісні та злоякісні пухлини, пухлиноподібні процеси). Біопсія дозволяє оцінити ушкодження печінки, викликані лікарськими препаратами. Іноді без гістологічного дослідження важко пояснити гепатомегалию неясного генезу, а також встановити вираженість запалення, фіброзу і дистрофії гепатоцитів при хронічних захворюваннях печінки, таких як алкогольна хвороба печінки, неалкогольний стеатоз і стеатогепатит, хронічні вірусні гепатити [4].
Існує кілька методів виконання біопсії печінки, але найбільш надійним і інформативним залишається чрескожная пункційна біопсія подреберную доступом [5].
Перш ніж приступити до гістологічного дослідження, лікар-морфолог повинен вивчити ряд клінічних та лабораторних показників, що дозволяють адекватно оцінити биоптат печінки. Ці показники повинні бути вказані в напрямку біопсії на гістологічне дослідження. Найбільш значимі з них стать і вік пацієнта, його імунний статус і серологічні дані (HBc, HBs, HIV), наявність ознак холестазу і цитолізу, кількість тромбоцитів, давність симптомів і лабораторних змін, наявність аутоантитіл (AMA, ANA, SMA, LKM), дані про прийом ліків. Важливі також результати методів візуалізації, проведене лікування (діаліз, опромінення, парентеральне харчування) [6].
Без правильної обробки і фіксації матеріалу, його адекватного кількості (довжина биоптата повинна бути не менше 20 мм і містити не менше 10 портальних трактів), зазначення місця взяття біопсії вивчення патологічного процесу буває вкрай скрутним. При адекватно представленому матеріалі для діагностики іноді досить рутинної забарвлення гематоксиліном і еозином. Але, як показує практика, зазвичай використовується ряд гістохімічних та імуногістохімічних забарвлень - liver panel [7].
Хронічні гепатити являють собою клініко-морфологічний і етіологічний синдром. Їх сучасна класифікація передбачає чотири основні критерії оцінки - етіологію, патогенез, ступінь активності та стадію хвороби. Відповідно до класифікації до хронічних гепатитів відносять такі нозології:
вірусні гепатити (гепатотропні А, В, С, Е);
інші віруси (EBV, CMV);
аутоімунний гепатит (типи 1, 2, 3);
первинний склерозуючий холангіт;
первинний біліарний цироз;
недостатність альфа-1-антитрипсину та ін. [8, 9].
Висновок лікаря-морфолога ґрунтується перш за все на морфологічних синдромах, що характеризують хронічний гепатит в різних відділах ацинуса і часточки [10]. Залежно від ступеня ураження того чи іншого відділу ацинуса чи часточки лікар-морфолог визначає наявність хронічного гепатиту і ступінь його вираженості. Так, до групи гепатитів з переважним ураженням портальних трактів входять аутоімунний гепатит, хронічний гепатит С, неспецифічний реактивний гепатит.
До гепатитам переважно з перипортальній запаленням зараховують аутоімунний гепатит, хронічний вірусний гепатит B, недостатність альфа-1-антитрипсину, хвороба Вільсона - Коновалова. При мікроскопічному дослідженні біоптатів печінки можуть бути виявлені запальні інфільтрати і некрози в часточках різного ступеня вираженості (вогнищеві, що зливаються, мостовидні), нерідко поєднуються з балонної дистрофією гепатоцитів. Найбільш часто такі зміни виявляють при гострому вірусному гепатиті, хронічних вірусних гепатитах, аутоімунних і лікарських гепатитах.
Для оцінки активності гепатиту і стадії фіброзу використовують різні шкали (класифікації). Шкала METAVIR найбільш популярна, широко застосовується морфологами-гепатології, заснована на оцінці активності запалення і фіброзу в досліджуваному біоптаті [11]. Дана класифікація передбачає чотири ступені активності (А0-А3) гепатитів і чотири стадії фіброзу (F1-F4). Шкала METAVIR зручна і досить проста у використанні. Один з її основних недоліків - відсутність перехідних форм між стадіями фіброзу F3 і F4.
Серед недоліків сучасних шкал оцінки фіброзу виділяють формалізований підхід до оцінки фіброзу і розвитку цирозу. Так, за шкалою METAVIR четверта стадія є цироз, але не рівнозначна діагнозу «цироз печінки», який передбачає також наявність судинних змін - шунтів. Цю обставину необхідно відзначати в патогистологическом укладанні і враховувати при постановці морфологічного діагнозу [12].
В даний час неалкогольний стеатогепатит - одне з захворювань, що привертають до розвитку гепатоцелюлярного раку. Як правило, етіопатогенетичним його розвитку вважаються діабет, ожиріння, гіперліпідемія. Основні мікроскопічні ознаки даної нозології - стеатоз, запалення і пошкодження гепатоцитів за відсутності алкогольного анамнезу [13].
Стадії активності неалкогольного стеатогепатиту і стадії оцінки фіброзу інші, ніж при інших хронічних гепатитах. У даній класифікації враховується ступінь стеатозу і балонної дистрофії, при оцінці стадії фіброзу вказується його локалізація.
Останнім часом активно дискутується питання: чи потрібно біопсія печінки при постановці діагнозу «первинний біліарний цироз» (ПБЦ) [14]? Діагностика даного захворювання заснована на таких ознаках:
підвищення рівня лужної фосфатази протягом шести місяців;
наявність антимітохондріальні антитіл в сироватці крові.
Гістологічні ознаки ПБЦ включають в себе пошкодження дрібних жовчних проток (дуктулопенія) з наявністю запальних інфільтратів, реакцію жовчних проток (проліферація), а також ознаки хронічного холестазу. Якщо морфологічне дослідження не так важливо для встановлення діагнозу ПБЦ, то для оцінки його активності та стадії біопсія відіграє ключову роль. Встановлення стадії ПБЦ морфологічно проводять за двома шкалами (на вибір) - Batts - Ludwig і Scheuer.
Одним з найбільш складних патологічних процесів, діагностика яких важка як на клінічному, так і на морфологічному рівні, вважається аутоімунний гепатит (АІГ). Залежно від аутоантитіл виділяють три типи АІГ:
тип 1: найбільш поширена форма, анти-SMA, анти-ANA позитивний, вік 10-20 років, 45-70 років;
тип 2: анти-LKM-I позитивний, найбільш характерний для дітей, але зустрічається і у дорослих;
тип 3: анти-SLA позитивний або анти-LP, зазвичай зустрічається у дорослих (30-50 років).
При морфологічному дослідженні виділяють ознаки, складові класичну тріаду АІГ: лімфоплазмоцітарной інфільтрацію портальних трактів, емперіполез (впровадження лимфоцита в цитоплазму гепатоцита і її руйнування), формування розеткоподобних структур. Спрощені критерії активності та вираженості фіброзу прийняті групою з вивчення АІГ [15, 16]. Ставлення до виконання біопсії при даній патології неоднозначно.
До патологічних процесів, які вимагають гістологічного дослідження, можна віднести і так званий перехресний синдром (overlap syndrome), який характеризується поєднанням клінічних, серологічних і гістологічних ознак двох аутоімунних захворювань печінки у одного пацієнта. Виділяють кілька варіантів перехресного синдрому - АІГ в поєднанні з первинним біліарним цирозом, АІГ в поєднанні з первинним склерозуючий холангітом, АІГ в поєднанні з аутоімунним холангитом, а також хронічний вірусний гепатит С з аутоімунним компонентом. Найбільш поширені варіанти - поєднання АІГ і первинного біліарного цирозу або поєднання АІГ і первинного склерозирующего холангіту.
Єдиних та загальних критеріїв діагностики та ведення пацієнтів не існує. Завдання гепатолога в даному випадку - запідозрити наявність такого синдрому у пацієнтів при наявності морфологічних ознак обох захворювань [20].
До особливій формі холангіопатія з групи первинних склерозирующих холангітів відносять і так званий Ig4-склерозуючий холангіт, пов'язаний з іншими Ig4-асоційованими фібросклерозірующімі захворюваннями (аутоімунний панкреатит) з первинним ураженням позапечінкових жовчних проток і виявленням Ig4 + -клітин [21].
Незважаючи на розширення діагностичних можливостей, гістологічне дослідження залишається першочерговим в гепатології.
- КЛЮЧОВІ СЛОВА: печінку, гепатит
The Role of Morphology Diagnostics in Chronic Liver Diseases in the 21stCentury
Ye.A. Moroz, D.L. Rotin
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center
Moscow Clinical Research and Practical Center of the Moscow Healthcare Department
Contact person: Yekaterina Anatolyevna Moroz, [email protected]
Modern views on morphological examination of the liver under chronic diseases are reviewed in the paper. The main nosological entities requiring histologocal examination are outlined.