Ні інструкції, немає пересадки
Російська газета: Сергій Володимирович, зрозуміло, що будь-яка операція - їзда в незвідане. Ніхто не застрахований від невдач, мимовільних помилок. І все ж, чому така різниця в цифрах у нас і в США? Чому нерідко доводиться всім світом збирати кошти, щоб відправити дитину на пересадку органів за кордон?
Сергій Готьє. Ви задали дуже болюче питання. Однозначно відповісти на нього неможливо. Стану говорити про те, що мені найближче, про трансплантацію донорської печінки дітям. Звичайно, будь-яка людина може вибирати собі місце для лікування, фахівця, якому він довіряє. Правда, якщо у нього для цього є гроші - великі гроші. У Росії трансплантація печінки оцінюється приблизно в 806 тисяч рублів, тобто в 32 тисячі доларів. А справжня її ціна 100 тисяч євро.
РГ. Як виходите з положення?
Готьє. Складно. Наш пацієнт за пересадку не платить нічого. Це абсолютно бюджетна процедура. Слава богу, нам вдалося цього добитися. Я жодного разу не бачив, щоб збирали гроші для дорослого пацієнта. Тільки для дітей. Чи є необхідність відправляти дітлахів на трансплантацію печінки за кордон? Якщо можна провести споріднену пересадку, то однозначно - ні! Ми все робимо самі.
Наш відділ був піонером трансплантації печінки. У нас найбільший досвід в Росії, хороші - сімнадцятирічні - віддалені результати. Багато пацієнтів переступили десятирічний рубіж.
А ось якщо немає родинного донора, то намагаємося організувати відправку дитини за кордон - для проведення трупної трансплантації. Справа в тому, що немає у нас інструкції по констатації смерті мозку у дітей. Без цього ж в Росії вилучення органу у померлої дитини неможливо, і, отже, не можна провести трупний трансплантацію серця або печінки дітям. У цьому - вся проблема.
Прийняття такої інструкції давно мусується. Але не більше того. Звичайно, з точки зору трансплантації нирки, печінки це не дуже важлива справа. Хоча, звичайно, вона повинна бути. Адже нерідко у дитини немає можливості родинного донорства, скажімо, хворі родичі, несумісність по групі крові і інші обставини. Іноді і зовсім немає родичів. Проте пацієнт має право на допомогу. І тоді, звичайно, потрібно трупне донорство. А вже якщо мова про трансплантацію серця, то тут без трупного донорства ніяк не обійтися. Спорідненої трансплантації серця бути не може.
РГ. Якщо завтра візьмуть інструкцію про трупне донорство, ситуація зміниться?
РГ. А в принципі дитячі органи можна використовувати? Дитина може стати, наприклад, донором нирки?
Готьє. Трупні серце, кишечник, печінку використовувати можна. А нирки - про що так часто сповіщають в ЗМІ - немає. Наш центр - єдине місце, де малюкам пересаджують нирки. Але тільки дорослі! Дитячі нирки не здатні взяти на себе нормальні функції. Тому всі розмови про те, що вкрали дитину, щоб взяти у нього нирку, повна дурь.
РГ. Громадська думка і до цього дня, м'яко кажучи, не прихильно до трансплантології. Раз у раз з'являються "страшилки" про торгівлю органами і так далі.
Я розумію, що у виняткових випадках неродинне донорство можна допустити. Адже є не тільки родичі, які люблять своїх рідних і хочуть їх врятувати. Але є і не родичі, однак близькі люди, готові віддати свій орган заради порятунку людини, яка їм доріг. Чимало таких приходять і до нас в клініку. Ми змушені відмовляти. Для такої стадії розвитку живого донорства суспільство наше повинно дорости.
Дорости до донорства
Готьє: Коли доросте? Не знаю. Ми не розглядаємо людини як збори різних "м'ясних продуктів", які можна використовувати для пересадки. Якщо людина хоче заробити гроші, то, напевно, це можна зробити іншим шляхом. Чи не ризикуючи своїм здоров'ям. Ми дуже акуратно ставимося до живого донорства, дуже прецизійно відбираємо донорів, виключаючи можливі для нього ризики. Маю на увазі навіть не хірургічні якісь речі, а несподіваний, наприклад, обвал стелі, відключення електрики. У нас не було ускладнень, не було жодної смерті донора.
РГ. Прикро, що в галузі трансплантології ми так відстаємо від Заходу. Адже саме в Росії великий Володимир Деміхов першим в світі провів пересадку органів. А помер в однокімнатній "хрущоби" в повному забутті.
РГ. Що значить - клінічна трансплантація?
Готьє. Борис Васильович говорив так: трансплантація - "це не отсобачіл і присобачили". Треба, щоб пересаджений орган працював. І для цього потрібні певні діагностика, антибіотики, харчування, мистецтво виходжування. Це цілий комплекс. Це особлива медична дисципліна.
РГ. Її десь викладають?
Він був відзначений багатьма званнями, преміями, регаліями. Але, незважаючи на все це, його шлях не був усіяний трояндами. Так звана справа лікарів-трансплантологів, що тривало більше двох років, прискорило його відхід з життя. Гоніння на трансплантологію, накласти на її десятирічну первинне запізнення, призвело до того, що в тих же США - 200 трансплантаційних центрів, які пересаджують печінку, а в Росії вони проводяться лише в нашому центрі, в Центрі імені Шумакова, в НДІ імені Скліфосовського і в селищі Пісочному в Санкт-Петербурзі.
РГ. Одна кафедра на всю Росію. А де ж вчитися? Де, наприклад, ви вчились так?
РГ. Зазвичай, коли говорять, пишуть про так званих чорних трансплантологів, мова йде про нирках.
Готьє: Це зрозуміло. Взяття нирки найменш травмує операція. Її можна швидко провести, донор швидко відновлюється.
РГ. Спіймати в підворітті бомжа, забрати у нього нирку.
Готьє. Де? У підворітті? Хто це робитиме? Подібні міркування про придбання донорських органів не витримують ніякої критики. Донорський орган повинен відповідати певним критеріям. Сам донор повинен пройти спеціальне обстеження. Його орган повинен бути оцінений. Будь-яка донорська нирка, отримана від померлої людини, має паспорт. Нирка надходить до лікувального закладу, де її будуть використовувати для пересадки, з паспортом, в якому всі дані про неї. Без цього ніяк не можна. Без цього пересадка втрачає сенс.
РГ. Існує думка про те, що донори згодом стають інвалідами.
Готьє. Ні. Наше кредо: дуже ретельне обстеження потенційного донора. Виняток всіх можливих факторів ризику. Часто, наприклад, до нас приходять з ожирінням. Для них будь-яке оперативне втручання - апендицит, резекція шлунка, тим більше резекція печінки - ризик. У них схильність до різних ускладнень, зокрема до тромбоемболії. Ми проводимо спеціальний курс лікування. Він займає іноді місяці. Поки не отримаємо реабілітацію організму настільки, що, скажімо, жінка, що важить 90 кілограмів, заради порятунку своєї дитини худне на 25-30 кілограмів, стає придатною для виконання операції з пересадки органу. Але худне під найсуворішим наглядом фахівців.
Або, наприклад, чоловік, який набрав зайву вагу під впливом пристрасті до алкоголю. У нього - виразкова хвороба, у нього - ерозія шлунка. І його спершу потрібно вилікувати, повністю реабілітувати, інакше він не може стати донором. Ми прибираємо всі фактори ризику і лише після цього беремо якийсь орган.
127 сердець Шумакова
РГ. А якщо брати орган у трупа? Як до вас надходять трупні органи?
Готьє: Існує Московський міський центр органного донорства. Є команда фахівців, яка виїжджає, щоб оглянути вмираючого пацієнта. Обов'язково проводиться лікування потенційного донора. Людина гине від травми, великої крововтрати. Так ось для того, щоб органи потім використовувати для пересадки, цю крововтрату необхідно заповнити, створити нормальні умови для органів. Для цього повинна бути дуже кваліфікована реабілітаційна служба. Так, вже констатована смерть мозку, вже не можна врятувати людину, але обов'язково треба рятувати його органи. Інакше вони для пересадки не годяться.
РГ. Як констатується смерть мозку?
Готьє: Існує певний набір тестів, які дозволяють сказати, що даний мозок помер. Зокрема, є абсолютно неспростовні об'єктивні докази, коли кровообіг у мозку відсутній. Його просто немає. Це констатує комп'ютер. Тільки після цього даний труп з б'ється серцем вважається потенційним донором. І тоді вирішується питання - брати у нього органи чи ні. Враховуються супутні захворювання, стан того чи іншого органу. Чому Валерій Іванович Шумаков пересадив 127 сердець, а не 500? Та тому, що не кожне серце підходить. Чому ми пересадили 32 трупні печінки, хоча провели 256 трансплантацій? Та тому, що не кожна печінку підходить. А потрібен не тільки сам факт пересадки. Потрібно, щоб людина після цього жив.
РГ. Згода родичів на вилучення трупних органів обов'язково?
Готьє. Наш закон говорить про презумпцію згоди. Тобто спеціальної згоди родичів не потрібно. Значить, якщо констатована смерть мозку, то родичів можна ні про що не питати. Що, на мій погляд, спірно. Але все залежить від ступеня підготовленості суспільства, від його менталітету.
Ось в США згоду родичів обов'язково. Але приблизно на 70 відсотків є впевненість в тому, що така згода буде. Суспільство підготовлено. В Україні нещодавно прийнята поправка до закону про трансплантацію, введена презумпція інформованої згоди. Тобто запитують згоду родичів. І. трансплантація на Україні закінчилася - згоди ніхто не дає. Трансплантологія - справа надзвичайно делікатне. У нас в клініці є етичний комітет, який дер-жит ситуацію під своїм контролем.
РГ. Якщо комітет скаже "ні"?
Готьє. Значить немає. Правда, такого не було жодного разу, тому як міру відповідальності наші фахівці усвідомлюють в повному обсязі.
"Не беріть органи на небо"
РГ. Коли говорять про пересадку органів, як правило, посилаються на Іспанію, на те, що там навіть представники релігії закликають не брати після смерті свої органи на небо, так як вони потрібні на Землі для порятунку життів.
Готьє. Сам був свідком того, як в Іспанії вели державну пропаганду трансплантології. По всіх телевізійних каналах привселюдно розповідали і показували, як іде пересадка органів, йшли прямі репортажі з операційних. На вулицях Мадрида бажаючі могли здати кров, щоб перелити її донору або реципієнту. Створювався, якщо завгодно, трансплантаційний менталітет. І результат відомий: Іспанія - один зі світових лідерів з пересадки органів. У нас же про трансплантацію - тільки зі знаком мінус. Чи не помічаємо того, що люди з пересадженими органами живуть, нормально себе почувають.
РГ. Які органи зараз пересідають в світі?
Готьє. Нирка, печінка, підшлункова залоза, серце, легені, кишечник.
РГ. А ось недавно пересадили обличчя.
Готьє. Спроби такі робляться. Чи виправдані вони? Особа, руки - це м'язи, це кістка, це шкіра, клітковина, всякі сухожилля. Читав, що у пацієнтки з пересадженим обличчям зараз стає стареча шкіра. Руку пересаджувати? Тільки в тому крайньому випадку, якщо немає обох рук. А так. Тут потрібна така потужна придушення реакції відторгнення, таке придушення імунітету, що можуть розвинутися важкі ускладнення, аж до раку. Людина стає абсолютно незахищеним проти інфекцій. Потрібно це? Дуже сумнівно.
РГ. А пересадка органів від тварин?
Готьє. Такі спроби робляться в усьому світі. Роблять їх і в центрі, яким керував Валерій Іванович. Найближчим до людині донором виявилася свиня. Валерій Іванович вів роботи і по створенню штучних органів. У перспективі, напевно, стане можливим використання клонування. Міжнародний досвід свідчить, що, наприклад, частота пересадок тієї ж нирки від родинних донорів за останні десять років зрівнялася з трупної трансплантації.
Готьє. Риси характеру не передаються. А ось поведінка стає трохи іншим - більш дбайливим по відношенню до власної персони. Майже всі наші пацієнти знаходять звичку мити руки, коли приходять з вулиці, бережуть себе від вуличної зарази. З'являється звичка не смоктати пальці, не вистачати в рот сметану, що стоїть на підвіконні, частіше митися, поменше бувати в заповнених людьми аудиторіях.
РГ: Термін життя пацієнтів після трансплантації у нас і за кордоном різний або приблизно однаковий?
Готьє: Середній термін однаковий. Але не забудьте, на термін життя впливають різні чинники. У тому числі і той, що в нашій країні тривалість життя залишає бажати. Зараз весь світ бореться за те, щоб створювати більш надійні імунодепресанти з найменшою кількістю побічних ефектів.
РГ. Черга на пересадку є? Лист очікування забитий? По блату можна когось в ньому пересунути і пройти без черги?
Готьє: Черга є. Думаю, без неї не обійтися. Ось ми зараз робимо 60 трансплантацій печінки в рік. Черга невелика. Але навіть якщо б робили сто, черга все одно б була. Ми не знаємо точно, скільки б у ній було людина, тому що на місцях не завжди є можливості виявлення тих, хто потребує пересадки.
Те ж відноситься і до пересадки нирки. В країні поки навіть діалізних центрів, в яких підтримується життя людей, які страждають на ниркову недостатність, мало. І люди просто не доживають до пересадки. А щодо блату? Вибачте! Якщо мова йде про родинний пересадці, то про це зовсім не може бути й мови. А якщо людина чекає трупний орган, то в листі очікування можливі перестановки - вони викликані тим, що в даний момент отримано орган, який підходить одному і не може підійти іншому. Тут в силі не цифри черзі, а доцільність. Тільки так!
РГ. Деякі з присутніх за цим столом були у вашій клініці. У різний час доби. Враження таке, що ви там просто живете.
Готьє. Така робота. Інакше неможливо. Самі операції йдуть довго. Підготовка до них, виходжування - все складно. Тому ніяк не можемо похвалитися кількістю бажаючих працювати саме в трансплантології.
РГ. А матеріальні стимули?
Готьє. Ви маєте на увазі оплату нашої праці? Медсестри отримують близько 12 тисяч рублів, лікар - 15. Я сам - приблизно 40-45 тисяч рублів. В одинадцять разів менше, ніж мої колеги в США.
Навіщо смикати тигра за вуса
РГ. Ви, Сергію Володимировичу, забобонна людина?
Готьє. В якійсь мірі. Одного разу зі мною був такий випадок. Мала відбутися одна з перших трансплантацій печінки маленькій дитині. Заїжджаю, а я тоді на "Запорожці" їздив, в Абрикосівська провулок, де наша клініка. І бачу, як цей самий провулок чинно переходить товстий чорний Котина, який жив при нашій їдальні. Будучи людиною, позбавленим будь-яких забобонів, я поїхав. Дитина той загинув. Операція пройшла ідеально, але щось трапилося в післяопераційному періоді, хтось щось проґавив. Так було боляче! Так прикро!
Коротше, я ніколи не перетинаю шлях чорну кішку. Ніколи! Чекаю, коли хтось мене обжене. Тут недавно їдемо з дружиною Ольгою додому. Вже пізно. І - чорна кішка. Переді мною - джип, він зупиняється. І я зупиняюся паралельно з ним. Ми - два джипа - стоїмо. Дивимося. Ззаду ще хтось їде, починає здивовано сигналити. Я стою ближче до центру, нас об'їжджають. І ми разом почали рух. Ось і всі мої забобони. Але це - залізно. А навіщо смикати тигра за вуса.