В даний час пред'являються підвищені вимоги не тільки до функціональних, а й до естетичних властивостей зубних протезів. В останні роки в практику ортопедичної стомато-логії все ширше впроваджують порцелянові коронки і Металокерам-етичні протези, які мають ряд переваг перед іншими вида-ми незнімних конструкцій.
Пластмасові і штамповані металеві коронки, а так-же паяні мостоподібні протези не відповідають в достатній мірі вимогам, що пред'являються. Метод штампування не дозволяє по-лучити точну коронку, і в клініці спостерігається великий відсоток широких і глибоко просунутих під ясна коронок, внаслідок чого розвивається хронічне запалення крайових ясен з по-наступним переходом процесу в нижележащие відділи пародонту. Крім того, такі коронки частини стираються при патології-чеський стертості зубів, бруксизмі, глибокому прикусі і ін. Паяні мостовидні протези мають недоліки штампованих коронок, і додатково нерідко наявність припою створює мо-менти (гальванізм), негативно діють на тканини порожнини рота і організм в цілому. Крім того, ці конструкції нерідко ло-маються за місцем пайки.
Великі надії покладалися фахівцями на акрилову пластмасу після того, як Kulzer запропонував метод її фарбуючи-ня. У 1940 р для зубних протезів була розроблена вітчизняна пластмаса. Однак тривале клінічне спостереження показу-ло, що пластмаса має ряд недоліків: порівняно швидко змінюється в кольорі; набухаючи по вологому середовищі порожнини рота, оказ-кість негативний вплив на тканини протезного поля; будучи неміцним матеріалом, ламається і швидко стирається. У некото-яких хворих пластмаса викликає алергічні реакції, причи-ни яких і в даний час остаточно не з'ясовані.
Тому в останні роки для виготовлення незнімних протезів все ширше застосовується фарфор, вперше запропонований для зубних протезів французьким аптекарем Duchateu. До складу стоматологічного порцеляни входять польовий шпат, каолін, кварц і різні добавки. Фарфор поділяють на тугоплавкий, середньо-плавкий і легкоплавкий. Перший застосовується для виготовлення стандартних зубів, другий і третій - для виготовлення фарф-рових коронок і металокерамічних протезів. Цей матеріал позбавлений перерахованих раніше недоліків - він прекрасно имити-рует колір і блиск природних зубів, з плином часу не через змінюється в кольорі, практично не стирається. Порцеляна не оказ-кість негативного впливу на тканини протезного поля, не викликає алергічний реакцій у хворих і не змінює тече-ня ферментативних і біохімічних процесів, що протікають в порожнині рота.
Однак фарфор - матеріал крихкий, внаслідок чого коронки з нього нерідко ламаються, особливо при деяких видах прик-са, парафункції жувальних м'язів, патологічної стертості зубів. Мостовидні протези з порцеляни не витримують функціонального навантаження навіть при правильному співвідношенні зубних рядів і нормальної функції жувальних м'язів, що обмежує їх застосування при дефектах зубних рядів.
Використання різних сплавів для виготовлення каркаса, на який наноситься фарфор, в значній мірі розширити-ло показання до застосування конструкцій зубних протезів, називаються ваемих металокерамікою.
Вперше вони були запропоновані Brown, який платіноірідіевого каркас покрив керамічною масою. Металокераміка соче-тане переваги суцільнолитих протезів і порцелянових коро-нок. Вони відрізняються високою міцністю, щільно охоплюють шийку зуба, розташовуючись на заданому рівні, більш точно повторювали ряют рельєф жувальної поверхні, мають високі есте-тичні властивості, індиферентні до тканин порожнини рота і ін. Першими металами, використаними для металокераміки, були сплави на основі платини, золота і паладію. В даний час з різним ступенем успіху в зуботехнічних лаборато-ріях світу використовуються понад 200 сплавів, які можна раз-ділити на три групи: сплави на основі дорогоцінних металів, напівкоштовні метали і сплави на основі неблагородних металів.
Суцільнолиті незнімні протези, облицювання фарфором (металокераміка), є найбільш сучасними незнімної-ми конструкціями зубних протезів. Однак виготовлення їх пред-ставлять певні труднощі і вимагає особливого підходу, спе-ціального комплексу інструментів, обладнання і матеріалів.
Показання та протипоказання до застосування металокерамічних протезів
Металокерамічні коронки і мостовидні протези примі-ються при естетичної, функціональної і анатомічної непол-ноценності коронок зубів, а також при наявності дефектів зубних рядів. Основними показаннями до їх застосування є:
1. Руйнування або травматичний відлам значної частини ко-ронок зубів, коли неможливо їх відновлення за допомогою плом-біровочних або композиційних матеріалів, а також вкладок.
2. Аномалії розвитку і положення передніх зубів, які з якоїсь причини не можливо вилікувати ортодонтичним мето-дом.
3. Патологічна стертість твердих тканин зубів.
4. Аномалії розвитку і некаріозні ураження твердих тканин зубів (порушений амелогенез, флюороз, клиновидні дефекти).
5. Естетичний дефект коронок природних зубів (зміна кольору, втрата блиску і ін.).
6. Наявність незнімних конструкцій, що не відповідають естетичний-ським або функціональним вимогам і ін.
Металокерамічні протези можуть бути виготовлені при ви-шеперечісленних показаннях, коли після препарування зубів або відновлення висоти прикусу можна створити межокклюзионного простір в 1,5 1,8 мм.
Абсолютними протипоказаннями до застосування Металокерам-вів протезів є:
1. Зуби з живою пульпою у дітей і підлітків.
2. Пародонтит важкої форми.
Перше протипоказання пов'язано з необхідністю глибокого препарування (до 2 мм) твердих тканин зубів і тим самим воз-тю пошкодження або загибелі пульпи. Така небезпека об-домовлено великими розмірами порожнини зуба і відповідно її близьким розташуванням до поверхні, а також широкими дентинними канальцами у дітей і підлітків.
Друге протипоказання обумовлено великою твердістю ке-Рамик і жорсткістю металокерамічної конструкції, спосіб-ний викликати функціональну перевантаження пародонту опорних зубів або їх антагоністів і тим самим посилити перебіг патологічного-го процесу.
Відносними протипоказаннями до застосування металокон-раміческіх протезів є:
1. Аномалії прикусу з глибоким різцьовим перекриттям.
2. Невеликі розміри різців нижньої щелепи з живою пульпою.
3. Патологічна стертість зубів.
4. парафункцій жувальних м'язів (бруксизм).
5. Недостатня висота коронок природних зубів, особливо при наявності великих дефектів зубних рядів.
При перерахованих відносних протипоказання виготов-тичних і застосування металокерамічних протезів утруднені через існуючу небезпеку пошкодження пульпи зуба, відколу кераміки та інших ускладнень через різні терміни після укре-ння таких протезів.
При глибокому блокирующем прикусі різці нижньої щелепи пів-ністю перекриваються верхніми. Останні мають оральний на-клон і щільно прилягають до антагоністів, охоплюючи їх з Вестібо-лярной боку. Коронки різців верхньої щелепи з оральної сто-ку нерідко стерті і стоншені. Тому неможливо сошлифовать їх на потрібну глибину без пошкодження пульпи зубів.
Певні труднощі виникають також при прогнатіческій або Прогеніческій прикусах з глибоким різцьовим перекриттям. Крім того, при цьому виді прикусу є небезпека функцио-нальної перевантаження опорних зубів або зубів-антагоністів, що мо-же привести до патологічних змін в тканинах пародонта, розхитування зубів і отколу керамічної облицювання.
Різці нижньої щелепи невеликого розміру мають тонку і крихку коронковую частина, внаслідок чого під час препарірова-ня їх, особливо при створенні уступу в пришийковій частини, метушні-кає небезпека пошкодження пульпи.
При патологічної стирані ™ зубів, бруксизмі і інших парафункціях жувальних м'язів, що супроводжуються зміщенням третьому нижньої щелепи, спостерігаються висока збудливість і пови-шенний тонус м'язів. Останнє призводить до сильного стиску зубних рядів. Застосування металокерамічних коронок і мостовидних протезів при цьому може призвести до перевантаження опор-них зубів і отколу порцелянової облицювання. Крім того, при пато-логічної стертості зубів часто спостерігається зниження ви-стільники прикусу. Без попередньої ортопедичної підготовки та створення необхідного межокклюзионного простору в цьому випадку конструювання металокерамічних протезів неможливо.
Ортопедичне підготовка при патологічної стертості зу-бов полягає у відновленні нормального міжальвеолярні відстані і висоти нижньої третини обличчя. При першого ступеня (на. Коронки зуба) патологічної стертості твердих тканин зубів слід виготовити суцільнолиті коронки, мостоподібні або бюгельні протези (за показаннями) в області молярів і премолярів, на яких одномоментно піднімається висота прикусу до потрібних розмірів. Таким чином відновлюється нормальне межокклюзионного відстань і між передніми зубами з'являється просвіт, що дозволяє конструювати металокерамічні ко-ронки або мостовидні протези. При другого і третього ступеня па-тологических стертості твердих тканин зубів необхідно вна-чале накласти пластмасову капу або тимчасовий знімний про-тез, на яких відновлюється межокклюзионного висота (висота прикусу).
Цими апаратами пацієнти повинні користуватися протягом 3 міс. За цей час відбувається функціональна адаптація жувати-них м'язів, що в подальшому запобігає виникненню різних ускладнень і дозволяє приступити до виготовлення ме-таллокераміческіх протезів. Доцільно спочатку виготовити суцільнолиті металеві коронки і мостовидні протези або бюгельні протези (за показаннями) в області жувальних зубів, а потім металокерамічні коронки або мостовидні протези в області передніх зубів і премолярів. При значній стерто-сти зубів бажано попередньо виготовити і зміцнити кульшових штифтові вкладки.
При аномаліях прикусу перед протезуванням необхідно провести відповідну ортодонтичну підготовку зубощелепної системи пацієнта. Така підготовка створює благоприят-ні умови для протезування, виключає або зменшує небез-ність виникнення різних ускладнень.
Перераховані вище протипоказання є щодо відповідності-ними, так як після відповідної підготовки зубощелепної системи можна створити необхідні умови для протезування із застосуванням металокерамічних конструкцій.
Необхідно знати, що металокерамічні мостоподібні про-тези використовуються переважно при наявності невеликих де-дефектів (1-2 зуба) зубних рядів. При значних включених де-фект критерієм до виготовлення металокерамічного мостовидного протеза є висота коронкової частини опорного зуба. Висота коронок опорних зубів прямо пропорційна протяжен-ності дефекту. Суцільнолиті каркаси на основі благородних ме-Таллі можуть використовуватися при незначних дефектах зубних рядів. При великих дефектах металокерамічні протези промінь-ше готувати на основі неблагородних металів, що відрізняються більшою жорсткістю і відсутністю деформації під впливом функціонального навантаження. Слід також обмежити застосування консольних металокерамічних протезів.
Таким чином, визначення показань до виготовлення цільно-литих металокерамічних протезів має ґрунтуватися на гли-боком попередньому вивченні зубощелепної системи з при-трансформаційних змін загальних і спеціальних методів дослідження.
Клінічні етапи виготовлення суцільнолитих металокерамічних протезів
Клінічні етапи виготовлення металокерамічних проте-поклик включають в себе:
- обстеження пацієнта і, при необхідності, попередню оплату-ву підготовку зубощелепної системи до протезування;
- препарування опорних зубів, отримання двошарового (подвійного) відбитка;
- припасування суцільнолитого каркаса;
- припасування суцільнолитого каркаса з порцелянової облицюванням;
- припасування та фіксація металокерамічного протеза на це-мент.
Обстеження хворого і попередня підготовка зубощелепної системи (за показаннями) до протезування
Обстеження пацієнта проводиться за загальноприйнятою методикою (скарги, збір анамнезу, зовнішній огляд, огляд зубів і слизу-стій оболонки порожнини рота і ін.) Із застосуванням спеціальних ме-тодов дослідження і підготовки зубощелепної системи (по по-Казань) до ортопедичного лікування.
За допомогою панорамних рентгенівських знімків визначається стан крайового і верхівкового пародонту, а також альвео-лярного відростка щелепи на всьому протязі зубних рядів. За допомогою прицільних знімків уточнюється стан періапікальних тканин у кожного зуба окремо. На цих же знімках визначаються розмір та форма порожнини зуба (пульпових камера), величина і напрямок коренів зубів, прохідність кореневих каналів.
Пацієнтам з прогнатіческій, Прогеніческій або глибоким прикусом, зсувами нижньої щелепи, а також при наявності патолого-ня стертості зубів і знижується прикусом вельми це-лесообразно застосування томографії скронево-нижньощелепного суглоба для визначення топографічних взаємовідносин ел-ементов цього зчленування, які при перерахованої патології нерідко порушуються і призводять до дисфункціональним синдрому. Останній характеризується болем і клацанням в суглобі, стомлені-емость і болем в жувальних м'язах і різних відділах особи, голови, шиї, шумом у вухах, глосалгії, зниженням слуху, секре-Торна розладами та іншими симптомами. Цей симптоми-комплекс може з'явитися незабаром після зміцнення металокерамічного протеза, якщо своєчасно не виявлена і не проведе-на відповідна підготовка.
При наявності у пацієнтів ознак порушення функції жувати-них м'язів (бруксизм) необхідно провести елетроміографіческое дослідження для визначення биопотенциалов, а так-же електроміотонометрію для встановлення тонусу цих м'язів. Якщо цього не зробити і не провести відповідне попередньо-вування лікування, то через різні терміни після зміцнення ме-таллокераміческіх протезів можливі перераховані вище ускладнення.
При обстеженні пацієнта і виборі конструкції металокерамічного протеза дуже корисно вивчити гіпсові дл-ські моделі щелеп. На таких моделях можна уточнити особливо-сті прикусу хворого, а також саггитальний, вертикальні і трансверзальние співвідношення опорних зубів з їх антагоністами. У зв'язку з тим, що для виготовлення мостовидних протезів необ-дима сувора паралельність опорних зубів, можна на діагности-чеських моделях провести попереднє їх препарування, з більшою точністю дозволяє визначити необхідний обсяг препарування кожної поверхні опорного зуба, особливо при нахилах їх в будь-яку сторону. Це дозволяє вирішити також по-прос про доцільність попереднього депульпірованія НЕ-яких зубів при аномалійно їх розташуванні. Крім того, на гіпсових моделях щелеп можуть бути виготовлені досвідчені об-зразки з пластмаси, які після відповідної корекції в порожнині рота в пришийковій зоні можуть бути використані як ча-менниє протези після препарування зубів.
Пацієнтам з зубощелепними аномаліями, патологічної стертості твердих тканин зубів, парафункцій жувальних
м'язів (бруксизм) або дисфункцією скронево-нижньощелепного суглоба перед протезуванням необхідно провести відпо-ствующую перебудову і підготовку зубощелепної системи. По суті, така підготовка є першим етапом ортопедичного лікування хворих, яким показані металокерамічні проте-зи. Цей етап включає ортодонтичне лікування зубощелепних аномалій, усунення вторинних деформацій зубних ярдів і аль-веолярного відростка, перебудову миотатического рефлексу і усунення парафункції жувальних м'язів.
Крім того, з огляду на великий обсяг препарування твердих тканин опорних зубів при виготовленні металокерамічних про-Тезов, необхідний особливий підхід до їх депульпірованія. Якщо име-ються великі пломби або дефекти коронкової частини на. і більше, то необхідно на такі зуби виготовити литі штифтові вкладки. Особливо важливо врахувати це при виготовленні металлокераміче-ських протезів великої протяжності.