В основі закритої травми діафрагми лежить раптове по-щення внутрішньочеревного тиску, рідше - тиску в плів-ральной порожнини, що призводить до перерозтягнення і розриву діафрагми. Найчастіше лінія розриву розташовується на кордоні між м'язової і сухожильной частинами діафрагми, поза есте-дарських щілин. Однак діафрагма може відриватися і в місці прикріплення в нижній апертурі грудної клітини. Нерідко трав-ма діафрагми поєднується з пошкодженням органів черевної по-лости, переломом ребер, хребта, кісток таза. Через обра-поклику дефекти органи черевної порожнини по градієнту тиску зміщуються в плевральну порожнину, середостіння, рідше наоборот.Клініческая картина. Ізольовані ушкодження діафрагми супроводжуються розвитком симптомів дихальної недостатності, що проявляється задишкою, ціанозом, тахикар-діей. При важкої і особливо поєднаної травми спостерігаються плевропульмональний шок, гемо- та пневмоторакс, кровотеча у черевну порожнину, крововиливи в забрюшинное про-странство з відповідними проявами. Тяжкість перебуваючи-ня посилюється зміщенням і утиском органів черевної порожнини в утворені дефекти діафрагми.Діагностіка травми діафграми. Якщо розрив діафрагми супроводжується випаданням органів черевної або грудної порожнини, то діагноз легко встановлюється на підставі даних оглядової рентгенографії (-скопії) грудної клітки або черевної порожнини, рентген-ноконтрастного дослідження шлунка, інтестінографіі, ирригографии. При відсутності зміщення органів інформативно на-ложение пневмоперитонеума. Своєчасно не діагностований-ва травма діафрагми призводить до розвитку діафрагмальної грижі, нерідко ускладнюється ущемленіем.Леченіе травми діафрагми. При розриві діафрагми показано ушивання дефекту з лапаротомного або торакотомного доступу, в тому числі і зі створенням дублікатури діафрагми.
75.Тупая травма грудної клітини з пошкодженням великих бронхів (етіологія, клініка, лікування)
Причиною розриву трахеї і бронхів є:
1) вибухова сила, що виникає в момент травми, коли потужна хвиля експіраторного повітря (раптове і одиничне стиснення грудної клітини) вдаряється в закриті голосові зв'язки;
2) стиснення бронхіального дерева між грудиною і хребтом.
3) переміщення легких при раптовому і різкому уповільненні або прискоренні руху тіла відбувається з більшою амплітудою, ніж фіксована біфуркація трахеї.
Такі розриви часто виникають при автодорожніх катастрофах, падінні з висоти, ударі предметом по шиї або грудях, стисненні грудної клітини. У більшості випадків розриви трахеї і бронхів поєднуються з ушкодженнями інших органів: легенів, черепа і головного мозку, серця, печінки і кісткового каркаса грудної стінки. Характерними клінічними симптомами розривів бронхів є порушення дихання, газовий синдром, кровохаркання і гемоторакс. Однак ці симптоми можуть спостерігатися при пошкодженні тільки легких.
Стан хворих тяжкий. Їх турбують задишка в спокої і сильна давить біль за грудиною. Ковтання утруднене, голос хрипкий, обличчя одутле. В ділянці яремної вирізки і надключичних ямок при пальпації визначають підшкірну крепитацию. Аускультативно на стороні травми дихання різко ослаблене або відсутнє.
Послідовність методів обстеження хворих з травмами трахеї і бронхів залежить від характеру і тяжкості травми, клінічних симптомів і супутніх ушкоджень, що представляють ризик для життя.
У випадках, коли дозволяє стан хворих, роблять рентгенографію грудної клітини. При цьому можна виявити медіастінальну емфізему, іноді - симптом порушення повітряного стовпа трахеї.
Для ушкодження бронхів характерні розширення середостіння і наявність газових смуг уздовж його кордонів, а в деяких випадках спостерігають тотальний або напружений пневмоторакс.
Завершальним і найбільш інформативним діагностичним методом є трахеобронхоскопія. Вона ж може бути і лікувальним методом. Однак перед таким дослідженням доцільно провести декомпресію медиастинальной емфіземи і пневмотораксу.
Перед оглядом аспирируют згустки і рідку кров з органів дихання, після чого уточнюють локалізацію і характер розриву. Неповні розриви бувають частіше поздовжніми і косими і локалізуються на межі мембранозной і хрящової частини, циркулярні - переважно в шийному відділі трахеї. При цьому, крім розриву стінки, спостерігають відсутність хрящових кілець в цій зоні і імбібована кров'ю клітковину. Іноді їх кінці виступають в просвіт. Б.В. Петровський і співавт. (1966) розрізняють в гострому періоді первинні операції (перші дві доби після травми) і пізні відновлювальні операції (через 1 місяць після травми).
При пошкодженні трахеї і бронхів необхідно висікати травмовані тканини, краї стінок розривів з подальшим ушиванням розриву, провести клинообразную або циркулярну резекції з накладенням анастомозу. в ряді випадків виконують лоб-, білоб- або пульмонектомію.