Зазвичай вся робота з пензлем збирається в загальну "техніку Стіла". Спробуємо розібратися з маленькими кісточками.
Спочатку пара анатомічних картинок, щоб легше було зорієнтуватися.
Кістки зап'ястя розташовані в два ряди. Проксимальний ряд кісток: ладьевидная (os scaphoideum), напівмісячна (os lunatum), тригранна (os triquetrum), гороховідная кістка (os pisiforme).
Мал. 1 ладьевидная кістка, 2 напівмісячна кістка, 3 тригранна кістка.
Дистальний ряд кісток: кістка-трапеція (os trapezium), трапецієвидна (os trapezoideum), головчатая (os capitatum), крючковидная кістки (os hamatum).
Пальпація лучезапястного суглоба. кістки передпліччя
Шилоподібний відросток променевої кістки
Мал. На лівому малюнку нижня частина променевої кістки спереду, на правому малюнку ззаду: sp- шилоподібний відросток, as- передня поверхня променевої кістки, dt- дорсальний горбок, ілібугорок Листера.
Для пальпації шиловидного відростка ми слідуємо за латеральної поверхні променевої кістки в каудальному напрямку до її краю. І на латеральної стороні (променевої стороні передпліччя) пальпаторно ми виявимо піднесення, яке триває ще дистальніше - це і буде шилоподібний відросток.
До шиловидному відростка кріпиться плечелучевая м'яз, або m. brachioradialis.
Мал. Пальпація шиловидного відростка променевої кістки.
Горбок Листера (Lister's)
Мал. Пальпація горбка Листера, або Апофіз дистального кінця променевої кістки на тильній (дорсальній) поверхні.
Для пальпації горбка Листера ми слідуємо від шиловидного відростка по краю променевої кістки на задню, або тильну сторону. Горбок Листера буде визначатися як піднесення приблизно посередині задньої, або тильної частини дистального "краю" променевої кістки. Апофіз відокремлює сухожилля довгого і короткого променевих розгиначів кисті від довгого розгинача великого пальця кисті.
Шилоподібний відросток ліктьової кістки
Ріс.На лівому малюнку нижня частина ліктьової кістки спереду, на правому малюнку ззаду: h- дистальний епіфіз, або головка ліктьової кістки (caput ulnae), sp- шилоподібний відросток ліктьової кістки (styloideus ulnae), as- передня поверхня ліктьової кістки.
Мал. Пальпація шиловидного відростка ліктьової кістки.
Шилоподібний відросток ліктьової кістки розташовується на задній стороні дистального епіфіза, або головки ліктьової кістки. Для його пальпації ми можемо слідувати від горбка променевої кістки по задньому (тильному) краю кісток передпліччя медіально до піднесення на задній поверхні (біля краю) ліктьової кістки.
Далі переходимо на кисть.
кістки зап'ястя
Човноподібна кістка (os scaphoideum)
Мал. Човноподібна кістка (os scaphoideum).
Пальпація човноподібної кістки.
Човноподібна кістка розташовується в проксимальному ряду зап'ястя на зовнішньої, променевої стороні. Спускаючись дистальніше по зовнішній поверхні променевої кістки ми перейдемо на ладьевидную кістка. Кость може бути пропальпувати з долонній, зовнішньої і з тильної сторони зап'ястя. Човноподібна кістка може бути пропальпувати дистальніше шиловидного відростка променевої кістки.
Мал. Пальпація човноподібної кістки.
Щоб краще визначити ладьевидную кістка, пацієнт повинен зробити девіацію кисті в ліктьову і в променеву сторону в лучезапястном суглобі. Ладьевидную кістка буде "тиснути" в палець оператора при бічному нахилі, або девіації кисті в ліктьову сторону. При бічному нахилі в променеву сторону ладьевидную кістка буде ховатися з під пальпують пальця оператора.
анатомічна табакерка
Мал. Пальпація човноподібної кістки в анатомічної табакерці.
Щоб краще пропальпировать ладьевидную кістка на тильній стороні кисті, слід Попрас пацієнта відвести великий палець. Відведення великого пальця чітко проявить анатомічну табакерку - поглиблення між трьома сухожиллями м'язів: abductor pollicis longus [APL], extensor pollicis brevis [EPB], and extensor pollicis longus [EPL].
Мал. Анатомічна табакерка.
Човноподібна кістка є "дном" анатомічної табакерки. Бічний нахил кисті, або девіація також стане в нагоді, щоб краще визначити "підлогу" анатомічної табакерки - ладьевидную кістка.
Зап'ястно-п'ястковий, або Карпо-метакарпальний суглоб великого пальця
Суглоб за формою сідлоподібний, утворений кісткою-трапецією (os trapezium) і підставою першої п'ясткової кістки (ossa metacarpi).
Мал. Пальпація запястно-п'ясткового суглоба великого пальця.
Для пальпації суглоба ми можемо спочатку знайти ладьевидную кістка, і слідувати за її зовнішньої поверхні дистально до з'єднання кістки-трапеції з першої п'ясткової кісткою. Іноді для пальпації зручний зворотний варіант. Ми можемо почати пальпацію з першої п'ясткової кістки і рухатися по ній проксимально до її "краю", де і буде потрібний нам суглоб. Щоб більш точно визначити зап'ястне-п'ястно суглоб великого пальця, ми можемо Попрас пацієнта активно порухати великим пальцем. При цьому ми повинні більш чітко відчути рух п'ясткової кістки на кістки-трапеції.
Кость-трапеція (os trapezium)
Мал. Кость-трапеція (os trapezium).
Після того, як було знайдено зап'ястне-п'ястно суглоб великого пальця, оператор може зміститися трохи проксимальніше по латеральної поверхні зап'ястя і виявити кістка-трапецію (os trapezium).
Мал. Пальпація трапеції.
Горбок кістки-трапеції також може бути пропальпувати на долонній (передній) поверхні зап'ястя.
Мал. Пальпація горбка човноподібної кістки, або tuberculum ossis scaphoidei.
Мал. Показана пальпація горбка човноподібної кістки, або tuberculum ossis scaphoidei.
Горбки човноподібної кістки і кістки-трапеції можуть бути пропальпувати на долонній (передній) поверхні зап'ястя. Для того, щоб знайти горбок човноподібної кістки, спочатку слід намацати на латеральної поверхні зап'ястя саму ладьевидную кістка, і далі рухатися по її поверхні вентрально (в долонну сторону) на 0,5 - 1 см. До відчуття горбка.
Схожим чином можна знайти і горбок кістки-трапеції. Для цього також слід спочатку знайти кістку-трапецію на латеральної поверхні, а потім зміститися по її поверхні в долонну сторону приблизно на 1 см. Там нас повинен чекати горбок.
Мал. Пальпація горбка кістки трапеції, або tuberculum ossis trapezii.
Мал. На фотографії показана пальпація горбка кістки трапеції, або tuberculum ossis trapezii.
Мал. Між горбками човноподібної кістки і кістки-трапеції зазвичай близько 1 см. Цифрою один відзначений горбок трапеції, а під другим номером горбок човноподібної кістки.
М'яз, що протиставляє великий палець кисті (m. Opponens pollicis) прикріплюється до горбку кістки-трапеції.
Коротка м'яз, що відводить великий палець кисті (m. Abductor pollicis brevis) кріпиться як до горбку кістки-трапеції, так і до горбку човноподібної кістки.
Короткий згинач великого пальця кисті (m. Flexor pollicis brevis) кріпиться до передньої (долонній) поверхні кістки-трапеції.
Удержіватель м'язів-згиначів кисті, або поперечна зв'язка зап'ястя, або flexor retinaculum of manus, або transverse carpal ligament утворює дах карпального каналу і також прикріплюється до бугоркам човноподібної кістки і кістки-трапеції.
Головчатая кістка (os capitatum)
Мал. Головчатая кістка (os capitatum).
Мал. Пальпація головчатой кістки.
Третя п'ястно кістка з'єднується з головчатой кісткою. Горбок Листера (Lister's) променевої кістки, підстава третьої п'ясткової кістки і головчатая кістка - все лежать на одній прямій лінії, що йде від лучезапястного суглоба уздовж кисті.
Для пальпації спочатку варто знайти горбок променевої кістки, як це було описано вище. Від горбка спускаємося дистально до основи третьої п'ясткової кістки.
Мал. Другий варіант пошуку головчатой кістки - від п'ясткової кістки. Серед підстав п'ясткових кісток - розширень їх проксимального кінця підставу третьої п'ясткової кістки найбільш велике і зручне для пальпації. З цього піднесення йтимемо до головчатой кістки.
Мал. Після того, як було знайдено підставу третьої п'ясткової кістки, лікар зісковзує з цього піднесення проксимально на головчатую кістка. Також слід враховувати що м'яз, що приводить великий палець кисті (adductor pollicis) прикріплюється до головчатой кістки з долонної сторони.
Мал. М'яз, що приводить великий палець кисті, m. adductor pollicis (1) і m. flexor pollicis
brevis (2).
Мал. Пальпація м'язи, що приводить великий палець кисті, m. adductor pollicis.
Мал. Пальпація головчатой кістки (os capitatum) в активному тесті.
Щоб краще визначити головчатую кістка, можна попросити пацієнта здійснювати згинання та ульнарная девіацію кисті в лучезапястном суглобі. Тоді головчатая кістка "спливе" під нашими пальцями.
Півмісяцева кістка (os lunatum)
Ріс.Полулунная кістка (os lunatum) - костьпроксімального ряду зап'ястя.
Півмісяцева кістка лежить в проксимальному ряду зап'ястя між човноподібної і тригранної кістками. Найзручніше полулунную кістка пальпувати на задній, або тильній стороні кисті. Для цього потрібно спуститися з головчатой кістки в проксимальному напрямку, трохи відхиляючись в бік ліктьової кістки.
Область над півмісяцевою кісткою буде відчуватися як поглиблення. Після цього слід Попрас пацієнта здійснювати по черзі згинання та розгинання в лучезапястном суглобі. При згинанні напівмісячна кістка буде "спливати" в поглибленні під пальцем, а під час розгинання буде поглиблюватися і "зникати".
Трапециевидная кістка (os trapezoideum)
Мал. Трапециевидная кістка (os trapezoideum) - кістка дистального ряду запястья.Трапеціевідная кістка р асполагается слідом за кісткою-трапецією і проксимально від підстави головки другий п'ясткової кістки.
Мал. Пальпація трапецієподібної кістки.
Зручніше пальпувати кістка з тильного боку кисті. Спочатку слід знайти підставу третьої п'ясткової кістки, і "зіскочити" з піднесення третьої п'ясткової кістки в радіальному напрямку на сусідній горбок підстави другий п'ясткової кістки. Після цього ми спускаємося з піднесення підстави другий п'ясткової кістки в проксимальному напрямку, і опиняємося на трапецієподібної кістки.
Мал. Пальпація трапецієподібної кістки в активному тесті.
Щоб краще відчути трапецієвидну кістка, можна попросити пацієнта згинати кисть в лучезапястном суглобі одночасно з ульнарной девіацій. При це русі трапециевидная кістка "підніметься" і буде чіткіше відчуватися під пальцем.
Мал. Для пальпації тригранної кістки ми можемо спочатку знайти шилоподібний відросток ліктьової кістки і спуститися з нього строго дистально. Наступна за шиловидним відростком структура буде тригранної кісткою.
Крючковидная кістка (os hamatum)
Мал. Крючковидная кістка (os hamatum).
Мал. Пальпація крючковидной кістки (os hamatum) і, власне, її гачка.
Пальпація підстав п'ясткових кісток, крючковидной і тригранної кісток на тильній стороні кисті.
Мал. Пальпація підстави п'ятої п'ясткової кістки.
Мал. З горбка підстави п'ятої п'ясткової кістки ми можемо перейти на в радіальну сторону на сусідній горбок заснування четвертого п'ясткової кістки.
Мал. З горбка заснування четвертого п'ясткової кістки ми можемо перейти проксимально на крючковидного кістка.
Мал. З крючковидной кістки ми можемо знову перейти проксимально і трохи ульнарная і опинитися над тригранної кісткою.