Перитоніт у новонароджених - захворювання поліетіологічно, в 80% випадків причинами його розвитку служать перфорації стінки шлунково-кишкового тракту, головним чином товстої кишки. Значно рідше причиною перитоніту у новонароджених є гематогенне, лимфогенное або контактна (при периартеріїті і перифлебіт пупкових судин і запаленні органів заочеревинного простору) інфікування очеревини.
Причини, що призводять до перитоніту у новонароджених. представлені в класифікації.
1. Некротичний ентероколіт:
2. Вади розвитку шлунково-кишкового тракту:
- а) сегментарні пороки стінки порожнього органа (дефект м'язового шару, гемлімфангіоматоз),
- б) вади розвитку, що викликають механічну непрохідність шлунково-кишкового тракту (атрезія кишечника, меконіевой ілеус, хвороба Гіршпрунга, заворот кишки і т. д.).
3. Гострий апендицит.
4. Ятрогенні перфорації шлунково-кишкового тракту.
1.Гематогенное, лимфогенное інфікування очеревини.
2.Контактное інфікування очеревини.
Основною причиною перфоративного перитоніту новонароджених (60% випадків всіх перфорацій) є некротичний ентероколіт. В етіології цього захворювання лежать перинатальна гіпоксія (внутрішньоутробна гіпоксія плода при токсикозах вагітності, анемії, пороках серця, резусную і груповий несумісності крові, асфіксії під час пологів, дихальної недостатності новонародженого внаслідок пневмопатии, пневмонії, при декомпенсованому "уроджений порок серця, шоці, гіповолемії і т . д.), а також сепсис внутрішньоутробний або постнатальний з розвитком важкого дисбактеріозу. Але частіше має місце поєднання декількох чинників.
У патогенезі некротичного ентероколіту лежать важкі порушення кровообігу і мікроциркуляції в стінці шлунково-кишкового тракту у відповідь на гіпоксію і бактеріальну інтоксикацію. Відзначається спазм артеріол і капілярів в стінці кишки, що змінюється важким парезом з полнокровием, кровостазамі, мікротромбами, крововиливами. Розвивається геморагічний або септичний інфаркт кишечника. Патологічний процес має певну стадійність перебігу, що дозволяє виділити клінічні стадії захворювання.
I стадія - продроми - характеризується симптомами дихальної, серцево-судинної недостатності, неврологічними розладами у дітей, які перенесли перинатальну гіпоксію, асфіксію в пологах, реанімацію, і вимагає інтенсивної посіндромную терапії та спостереження.
II стадія - клінічних проявів некротичного ентероколіту - характеризується вираженими явищами дистонії і дискінезії шлунково-кишкового тракту. З 2-6-х діб життя новонароджені мляво ссуть, відригують, періодично з домішкою жовчі, швидко втрачають у вазі. Розвивається здуття живота, з'являються болючість, набряклість передньої черевної стінки. Стілець або зі схильністю до затримки, малими порціями, або частий, зі слизом. При рентгенологічному дослідженні на оглядових рентгенограмах, виконаних у вертикальному положенні, відзначається виражена нерівномірність газонаполнения різних відділів шлунково-кишкового тракту, тіні кишкових стінок потовщені за рахунок набряку і запалення, кишкові петлі розсунуті межпетлевих випотом. У зоні максимального ураження виявляється кістозний пневматоз кишкової стінки (бульбашки газу в підслизовому шарі).
III стадія - предперфораціі - характеризує період захворювання від моменту появи перших симптомів серозного перитоніту до розвитку перфорації полого органу. Як правило, не перевищує 12-24 ч. Характеризується наростанням явищ токсикозу і ексикозу, розвитком важкого парезу шлунково-кишкового тракту. Відзначається постійна блювота кишковим вмістом і жовчю. Живіт значно роздутий, напружений, передня черевна стінка набрякла, перистальтика кишечника млява. Пальпація живота болюча. Анус спастически зімкнуть, стілець не відходить. Приєднується геморагічний кишковий синдром (виділення червоної крові з прямої кишки). Рентгенологічно відзначається наростання нерівномірності газонаполнения шлунково-кишкового тракту з появою ділянки затемнення, відповідного зоні максимального ураження, збільшується кількість вільного випоту, в зв'язку з чим кишкові петлі втрачають чіткість обрисів (рис. 78).
Мал. 78. Некротичний ентероколіт, стадія перфорації. Видно випрямлені розширені петлі тонкої кишки, потовщена черевна стінка, пневматоз кишкової стінки. Оглядова рентгенограма.
IV стадія - перфоративного перитоніту новонароджених (розлитого) проявляється різким погіршенням стану дитини, симптомами перитонеального шоку: млявістю, адинамією, відсутністю адекватної реакції на огляд. Шкірні покриви бліді з сіруватим відтінком, холодні. З'являється блювання застійним кишковим вмістом. Дихання часте, поверхневе, аритмічний. Серцеві тони глухі, тахіаритмія. Живіт різко здутий, напружений, болючий при пальпації. Печінкова тупість не визначається через наявність вільного повітря в черевній порожнині. Перистальтика кишечника відсутня. Стілець і гази не відходять. Черевна стінка набрякла, особливо в нижній половині, гіперемована, з розширеною венозною мережею. При оглядовій рентгенографії черевної порожнини в вертикальному положенні під куполом діафрагми визначається у вигляді серпа вільний повітря (рис. 79).
Мал. 79. Перфорація кишки у новонародженого. У черевній порожнині визначається вільний газ. Оглядова рентгенограма.
Важкі порушення гомеостазу і швидке виснаження компенсаторних механізмів при відсутності екстреної допомоги призводять до загибелі дитини.
З огляду на проведеної інтенсивної терапії некротичного ентероколіту у 1/3 хворих вдається домогтися обмеження запального процесу в черевній порожнині. В цьому випадку клінічно на тлі симптомів ентероколіту в черевній порожнині пальпується щільний, болючий, нерухомий інфільтрат, шкіра над ним гіперемована. Протягом обмеженого перитоніту більш сприятливе.
Лікування перитоніту новонароджених
На перших трьох стадіях некротичного ентероколіту лікування консервативне та включає наступний комплекс патогенетичних заходів:
1) декомпресію шлунково-кишкового тракту шляхом повного припинення ентерального харчування і промивання шлунка розчином Рінгера. При відновленні пасажу по кишечнику починається дробове годування;
2) інфузійну терапію. Призначається з урахуванням втрат рідини і добової потреби організму дитини. Особлива увага приділяється відновленню мікроциркуляції. З цією метою вводять розчини реополіглюкіну з розрахунку 10 мг / кг маси тіла; компламин по 0,2-0,3 мл 1-2 рази внутрішньовенно струйно; 2,4% розчин еуфіліну по 0,2-0,5 мл внутрішньовенно; гепарин з розрахунку 50-200 ОД / кг на добу. Ефективним засобом боротьби з 'парезом кишечника є внутрішньовенне введення 5% розчину хлориду калію з розрахунку 6-9 мг / кг на добу;
3) антібіогікотерапію. Найбільш ефективні препарати широкого спектра дії, що не пригнічують сапрофітну флору кишечника, що не викликають дисбактеріозу: цепорин (кефзол) по 60 000-100 000 ОД / кг на добу внутрішньовенно або внутрішньом'язово; гентаміцин по 2 мг / кг на добу внутрішньом'язово. Необхідна також пероральна санація кишечника. З цією метою призначають такі препарати (з урахуванням чутливості мікрофлори): гентаміцин по 10 мг / кг на добу, мономіцин по 100 000 ОД / кг на добу, поліміксин М по 100 000 ОД / кг на добу; препарати нітрофура-нової групи - фурадонин по 5-8 мг / кг, фуразолідон по 10 мг / кг; коліпротейний бактеріофаг по 1 чайній ложці 3 рази на день. Всі препарати призначають курсом на 5-7 днів. Після санації для нормалізації флори кишечника призначається бифидумбактерин по 21 / 2г - 5 доз 3 рази на день протягом 4-8 тижнів;
4) стимулюючу терапію, головним чином замісну, з триразовим введенням антистафилококкового гамма-глобуліну по 1 дозі через день, переливання антистафілококовий плазми, антіколі-плазми з розрахунку 10 мл / кг на добу, прямі переливання крові по 10-25 мл, призначення пентоксил по 0,01 г 2 рази на день протягом 2-3 тижнів.
Оперативне лікування при некротичному ентероколіті показано у дітей з перфоративного перитонітом і при відсутності ефекту від інтенсивної консервативної терапії у дітей з станами предперфораціі. Операція полягає в резекції некротизированного відділу кишки, виведенні кишкових стом на передню черевну стінку і одномоментному промиванні черевної порожнини розчинами антисептиків.
При обмеженому перитоніті в стадії абсцедування інфільтрату також показано проведення оперативного втручання - абсцессотомія через невеликий розріз передньої черевної стінки з дренуванням порожнини абсцесу.
Неперфоратівном перитоніт новонароджених. Особливістю його клінічного перебігу є поступове наростання перитонеальних симптомів і септичній інтоксикації у дітей з гнійними процесами в області пупкової ранки і судин і в заочеревинному просторі.
Стан дітей прогресивно погіршується, з'являються блювота з жовчю, здуття живота, набряклість і гіперемія передньої черевної стінки, болючість живота при пальпації, набряклість зовнішніх статевих органів. Відходження стільця і газів затримано. На оглядових рентгенограмах черевної порожнини відзначається значне гідроперитонеуму, в зв'язку з чим зникає чіткість зовнішніх контурів кишкових петель. Хірургічне лікування полягає в проведенні лапаротомії, промиванні черевної порожнини розчинами антисептиків і залишення дренажної трубки.
Однією з умов успішного хірургічного лікування перитоніту у новонароджених є ретельна корекція важких порушень гомеостазу як до операції, так особливо в післяопераційному періоді в умовах палати інтенсивної терапії.
Ісаков Ю. Ф. Дитяча хірургія, 1983 г.